עצירות היא הפרעת העיכול הנפוצה ביותר, אך יש דרכים רבות להתמודד עם הקושי ולהקל על התסמינים. את כל הדרכים לטיפול בעציורת תמצאו בכתבה הבאה של הדיאטנית עדי זוסמן. עצירות תאור מקרה חנה היא אישה בת 52, נשואה, אימא ל-9 ילדים וסבתא לנכדים. כל חייה הייתה לה נטייה לצואה קשה מעט, אך בשנתיים האחרונות, מאז הפסקת […]
עצירות היא הפרעת העיכול הנפוצה ביותר, אך יש דרכים רבות להתמודד עם הקושי ולהקל על התסמינים. את כל הדרכים לטיפול בעציורת תמצאו בכתבה הבאה של הדיאטנית עדי זוסמן.
עצירות תאור מקרה
חנה היא אישה בת 52, נשואה, אימא ל-9 ילדים וסבתא לנכדים. כל חייה הייתה לה נטייה לצואה קשה מעט, אך בשנתיים האחרונות, מאז הפסקת המחזור החודשי, היא החלה לסבול מעצירות קשה יותר וכרונית. כל הבדיקות שלה תקינות. היא ניסתה את כל המשלשלים הקיימים בשוק, ולמרות שאלו לא הועילו לה, היא המשיכה להשתמש בהם. הסימפטומים שהיא סובלת מהם הם יציאה אחת לשבוע, במרקם קשה, גזים ונפיחות ביום-יומיים שלפני ההתרוקנות.
מהתשאול אתה עלו מספר נושאים שדרשו התייחסות:
1. הכניסה למנופאוזה הייתה מלווה בתופעות של גלי חום, יובש בעור ומצבי רוח משתנים.
2. מעבר לתופעות הפיסיולוגיות, חנה הרגישה פגיעה בנשיות שלה, מה שהשליך גם על היחסים שלה עם בעלה. היא התקשתה להשלים עם העובדה של הפסקת המחזור החודשי וסיום תקופת הפוריות שלה.
3. התזונה שלה הייתה מבוססת על כמות גדולה של ירקות טריים, והתאפיינה גם באכילה רגשית של פחמימות "ריקות".
4. עיקר היציאות של חנה הן בסופי שבוע, אז היא אוכלת ארוחות חמות מבושלות כמיטב המסורת של משפחתה.
5. במקביל לכל הנ"ל, חנה סובלת מכאבי גב קשים ונוטלת תרופות לשיכוך כאבים, בהן אופיאטים. עקב כך היא גם ממעיטה בפעילות גופנית.
עצירות היא הפרעה הנפוצה בקרב 2-24% מהאוכלוסייה. היא מוגדרת כקושי לסלק פסולת צואתית שהצטברה במעי הגס1.
השכיחות שלה עולה עם הגיל, ובקרב מטופלי בית היא עלולה להגיע עד ל-80%.
עצירות – סוגים שונים
● עצירות כרונית – נמשכת במשך שנים (פירוט בהמשך).
● עצירות אקוטית – שינוי פתאומי בהרגלי ההתרוקנות.
● עצירות תפקודית – נובעת באופן ישיר מבעיה במעיים כגון פריסטלטיקה איטית, חסימה, היצרות.
● עצירות משנית – נגרמת בשל התנהגות (כמו התאפקות ממושכת), מחלה, נטילת תרופות (כמו אופיאטים, תכשירי סידן או ברזל מסויימים, ועוד).
עצירות כרונית – הגדרה עפ"י ROME III
על-פי ROME III, ארגון בינלאומי המגדיר הפרעות פונקציונליות של מערכת העיכול מבחינת האבחון והטיפול המקובלים על הקהילה המדעית, נוכחות של 2 או יותר מהסימפטומים הבאים מעידים על עצירות כרונית:
1. מאמץ במהלך 25% ומעלה מההתרוקנות.
2. 25% ומעלה ממרקם הצואה גושי וקשה.
3. הרגשה של אי התרוקנות מלאה ב-25% ומעלה ממקרי ההתרוקנות.
4. תחושת חסימה אנו-רקטלית ב-25% ומעלה ממקרי ההתרוקנות.
5. צורך בסטימולציה ידנית ב-25% ומעלה ממקרי ההתרוקנות.
6. יציאות פחותות מ-3 פעמים בשבוע.
7. יציאה קלה אינה מושגת אלא בעזרת תרופות משלשלות.
8. הסימפטומים אינם מתאימים להגדרת IBS (תסמונת המעי הרגיז/ש) שם ההבדל העיקרי הוא הנוכחות של כאב בטן.
9. הנוכחות של הסימפטומים נמשכת 6 חודשים ויותר
סיבות אפשריות לעצירות משנית
1. עיוותים מולדים.
2. חסימות מבניות או מכניות כגון סרטן המעי הגס, מגה-קולון, פיסורות, rectal prolapse.
3. הפרעות מטבוליות: היפותירואידיזם, היפר קלצמיה, היפוקלמיה, צליאק, מחלת סקלרודרמה.
4. הפרעות נוירופטיות: פגיעת גב, טרשת נפוצה, נוירופטיה סכרתית, פרקינסון ועוד.
5. סיבוך מניתוח או מהקרנות.
6. דיכאון, הפרעה קוגניטיבית, חוסר תנועתיות, משנית לנטילת אופיאטים.
השפעה של הורמוני מין על עצירות
בגילאי הילדות עצירות יותר נפוצה בקרב בנים. בגילאי הפוריות בקרב נשים, 15-50, נמצא קשר לתנועתיות מוגברת של המעי לפני ובזמן הוסת 2,4. התופעות קשורות להפרשת פרוסטגלנדין המרפה את השרירים החלקים של המעי. אמנם לא הוכח קשר להחמרת עצירות בגיל המנופאוזה 2, אך חנה הרגישה קשר זה הלכה למעשה.
השפעה של סיבים תזונתיים על עצירות
בתחום זה נבחנו במספר סקירות ומחקרים. מעניין לצפות בשינוי העולה מסקירת הספרות המדעית בשנים שונות: בסקירה משנת 2005 אין הסכמה גורפת על העשרת התפריט בסיבים תזונתיים 2. לעומת זאת, בסקירה משנת 2012 ההמלצה קיימת באופן ברור: תזונה העשירה בסיבים תזונתיים הוכחה כיעילה בהעלאת תדירות היציאות (P < 0.05 ), אם כי עדיין לא הוכחה השפעתן על מרקם הצואה, על שימוש במשלשלים או על כאב בהתרוקנות 5.
עצירות כרונית – המלצות לטיפול
1. ההמלצה הראשונה היא בחינה ושינוי באורח חיים:
§ תזונה: כמצוין לעיל, קיים הקשר ברור בין צריכה נמוכה של סיבים תזונתיים ונוזלים בסובלים מעצירות כרונית 5. סיבים תזונתיים אינם נעכלים ע"י אנזימי עיכול הומניים של המעי הדק, ומגיעים למעי הגס, שם הם סופחים מים ומוסיפים נפח לצואה. צריכת סיבים תזונתיים יכולה להוריד את זמן המעבר במעי ולהקטין את הסימפטומים של העצירות. תופעות הלוואי האפשריות הן תחושת גזים ונפיחות של הבטן התחתונה.
§ צריכת נוזלים: הכמות שנמצאת בבאלק צואה נורמלי נעה סביב 100 מ"ל בלבד, בעוד שלאורך כל מערכת העיכול נעים ביממה כ-9 ליטר מים. לא נמצאה משמעות יתרה בשתיית נוזלים מוגברת, אלא אם כן מדובר בהתייבשות 2. צריכה מתונה של כ-2 ליטר מים ליום חיונית להשגת האפקט הרצוי מצריכת מזונות העשירים בסיבים תזונתיים.
§ פעילות גופנית: מקושרת באופן ברור לנטיה לעצירות. באדם בריא תנועה מגבירה את העצבוב של המעי הגס ומסייעת להתרוקנות תקינה. ההמלצה כיום היא לבצע 30-60 דקות פעילות ספורטיבית יומית.
§ בעצירות משנית לתרופות מומלץ לבדוק החלפת הטיפול התרופתי לאחר בירור שהעצירות נמנית עם תופעות הלוואי של התרופה 1.
2. המלצה נוספת ואף מפתיעה היא שימוש בטכניקת ביו-פידבק. ביו-פידבק הוא טכניקה המבוססת על עבודה עם מכשיר במטרה לשקם את הדפוס הבריא של ההתרוקנות, תוך הפעלה מתואמת של שרירי הבטן התחתונה ושרירי רצפת אגן 3.
במקרה של חנה שהוצג למעלה, היה צורך לקחת בחשבון מספר היבטים חשובים להצלחת הטיפול. לדוגמא:
1. בשלב הראשון, חשדתי שהעצירות של חנה מוחמרת בשל נטילת תרופה. ביקשתי ממנה לגשת לרופא המטפל ולבחון אופציה של החלפת הטיפול התרופתי לשיכוך כאבים ללא אופיאטים. תרופות מסוג האופיאטים ידועות כמעלות סיכון לעצירות, עד כדי עצירות כרונית קשה.
2. במקביל המלצתי לה לבחון טיפול חילופי לכאבי הגב, כגון דיקור סיני, אוסטיאופטיה, פיסיותרפיה.
3. על מנת להניע את הדם למעי ולעזור לפריסטלטיקה תקינה המלצתי לחנה להתייעץ עם האורטופד שלה בדבר פעילות גופנית שתתאים לה, כגון יוגה, פילאטיס, שחיה וכד', ולהתמיד בה לפחות 3 פעמים בשבוע.
4. בנוסף, חנה התבקשה לרכוש שרפרף אותו הניחה תחת כפות רגליה בעת ישיבתה על האסלה, לצורך ההתרוקנות. בצורה זאת, הזוית המושגת בין ירכיה לבין האגן שלה נעשית חדה יותר (לעומת 90 מעלות בישיבה רגילה), מה שמשנה את הזוית הרקטו-אנלית ומאפשר פחות לחץ בהתרוקנות6 . גם מהתצפיות בקליניקה אנחנו מתרשמים שיש לצורת הישיבה הזו אפקט משמעותי בשיפור העצירות.
מהאנמנזה התזונתית עלה שחנה אוכלת הרבה ירקות טריים. למעשה, רוב הארוחות שלה במהלך השבוע מבוססות על ירקות טריים (מלפפון, עגבניה, גמבה, חסה), תפוח עץ, לחם קל, גבינות רזות, טונה במים. חנה מאד מודעת למשקלה, אך אינה מבשלת באמצע השבוע, ומעדיפה "לחיות על כריכים וסלט", כהגדרתה.
בראיה מערבית, חנה צורכת יותר מידי סיבים בלתי מסיסים וממעיטה בסיבים מסיסים. הסיבים המסיסים הם בעלי יכולת ספיחת נוזלים ויצירת מעין "ספוג" במעי, שיכול ללחלח את הצואה. בנוסף, הסיבים המסיסים חשובים להתרבות מיקרופלורה חיובית במעי.
השינוי התזונתי של חנה כלל מספר המלצות:
1. למרות ההסתייגות בהמלצות לגבי יעילות תוספת שתיה במקרים ללא התייבשות, הבחנתי במיעוט של שתיית מים לאורך היום, ולכן המלצתי לחנה להתחיל את הבוקר עם שתיית מים מרובה. מהניסיון, התחלת היום עם שתיית כ-2 כוסות מים בטמפ' החדר יעילה בהגדלת כמות הנוזלים היומית ועוזרת בעצבוב המעי.
2. בנוסף לירקות הטריים הוספנו מנות עשירות בירקות מבושלים / מאודים / מוקפצים / אפויים. בין הירקות שחנה היתה מוכנה להכניס לתפריטה היו גם ברוקולי, שעועית ירוקה, עלי תרד ומנגולד, ירקות כתומים כמו דלועים מסוגים שונים וגזר (הירקות הכתומים עשירים בסיבים מסיסים ועפ"י התזונה הסינית הם מחזקים את מערכת העיכול).
3. במקום לחם קל, חנה הונחתה לבחור לחם מדגנים מלאים כמו שיפון או כוסמין, המכילים כמות מאוזנת של סיבים תזונתיים. הלחמים המומלצים הם אלה העשויים מדגן מלא, המספק את כל הסיבים התזונתיים שבדגן (מסיסים ובלתי מסיסים), וכן ויטמינים ומינרליים הנמצאים בנבט.
4. חנה החלה להכין יותר דגנים מלאים, גם לאמצע השבוע: אורז מלא, קינואה, כוסמת. ההנחיה שקיבלה היתה להשרות אותם למספר שעות טרם הבישול, על מנת לשחרר את החומצה הפיטית שעלולה לגרום לגזים ואי נוחות, וכמובן קושרת מרכיבים חיוניים כמו ויטמינים מקבוצת B, סידן, ברזל.
5. במקביל, הוספנו פירות טריים ומבושלים לתפריט, בין הארוחות או כארוחת בוקר קלה.
השפעת הפן הנפשי על העצירות
ברפואות המסורתיות אין מבדילים כלל בין הפן הרגשי לפיסי של המחלה. לואיז היי, אחת הראשונות שהחזירו את הראייה ההוליסטית הפסיכוסומטית למערב, מתייחסת ל"אמונות החוסמות" שנמצאות בתת המודע שלנו ומונעות מאיתנו הבראה. עצירות, לדידה, מסמלת קושי ופחד לשחרר, האחזות בדברים לא רלוונטיים 7. לאור העובדה שהעצירות של חנה החמירה מאז שנכנסה למנופאוזה, הנחתי שייתכן קשר לנושא הזה. הצגתי לחנה את הקשר המעי-מוח, המבוסס על הממצאים של מערכת עצבים השוכנת לכל אורך מערכת העיכול. הצעתי לה התבוננות לא שיפוטית על התרחיש שבו תת המודע שלה "נאחז" בצעירות ופוריות, מאחר שיש בה חלקים שחוששים לשחרר ולהתמסר לשלב החדש בחייה. ביוגה קוראים לשלב הזה בחיי האישה "גיל התבונה". חנה הזדהתה עם ההנחה הזו, והסכימה לעשות עבודה על הפן הזה עם פסיכותרפיסט מומחה.
פגשתי את חנה לאחר מספר חודשים. היא הרגישה הרבה יותר טוב: תדירות היציאות שלה עלתה ל-3-2 פעמים בשבוע, ללא משלשלים, ללא תחושת נפיחות, מרקם היציאות השתפר, והרגשתה הכללית היתה טובה יותר, כולל הפחתה משמעותית בגלי חום ובמצבי רוח. היא נהנתה מארוחות משביעות ומגוונות יותר, ולא פחות חשוב – מצאה אפיק להגשמה עצמית ונרשמה ללימודים שמזמן חלמה ללמוד.
מאת: עדי זוסמן RD BSc MBA. תזונאית קלינית ומאמנת בריאות, המייסדת והמנהלת של "דרך הבטן", המרכז לבריאות מערכת העיכול.
מבואות:
1. Krogh K et al. Management of chronic constipation in adults . United European Gastroenterology Journal 2017, Vol. 5(4) 465–472
2. Muller-Lissner SA et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005, 100:232-242/
3. Chiarioni G et al . Biofeedback therapy for dyssynergic defecation. World J Gastroenterol 2006; 12: 7069–7074.
4. Bernstein MT et al. Gastrointestinal symptoms before and during menses in women with IBD. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(2):135-44
5. Yang J et al. Effect of dietary fiber on constipation: a meta analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec 28;18(48):7378-83.
6. Sakakibara R et al. Influence of Body Position on Defecation in Humans. Low Urin Tract Symptoms. 2010 Apr;2(1):16-21.
7. לואיז ל. היי. רפא את גופך. הוצאת אור-עם, 1995
כותבת: עדי זוסמן